View
214
Download
0
Embed Size (px)
Ampirik Antibiyotik Kullanm
Dr. Salih HOOLU
ANTBYOTK:
Ne kadar ok kullanrsan, o kadar abuk kaybedersin!
Antibiyotikler dnyada en fazla kullanlan ilalardandr. ABDde ylda 23 milyon kg
antibiyotik kullanlmaktadr ve bunun sadece % 50si tbbi amaldr. Geri kalan hayvan
yemlerinde kullanlmaktadr. Hastane giderlerinin nemli bir ksmn ilalar ve ilalarn da
nemli bir ksmn antibiyotikler oluturmaktadr. Tm dnyada antibiyotiklerin yanl
kullanm nemli bir problem haline gelmi bulunmaktadr. Antibiyotiklerin uygunsuz
kullanmn ok sayda alma ile kantland. Antibiyotik kullanm ile diren arasnda
dorudan iliki de alma ile gsterildi. Antibiyotik direnci; bakteriden bakteriye,
hastadan hastaya, hayvanlardan insanlara yaylabilir.
Antibiyotiklerin ekolojik ve toplumsal zellikleri incelendiinde dier ila trlerinden farkl
olduklar grlecektir. Dier ilalardan farkl olarak antibiyotiklerin uygunsuz kullanlmas
bakalarn ve gelecek nesilleri de etkiler. Dier ilalardan farkl olarak antibiyotiklere
kar gelien diren yaylma istadndadr. O nedenle antibiyotiklerin doru kullanlmas
toplumsal sorumluluk gereidir. Her antibiyotik kullanm direnli bakterilerin seilmesine
yol aar.
Bu durum baz lkelerde daha belirgin haldedir. lkemizdeki antibiyotik kullanm
younluu ve diren problemi baka lkelere gre daha n plandadr. Dnya genelinde
en sk kullanlan ilalar sralandnda kalp-damar ilalar, santral sinir sistemi ilalar ve
metabolik ilalardan sonra antibiyotiklerin % 9luk bir pay ile drdnc srada yer ald
grlmektedir. Buna karlk Trkiyede antibiyotikler % 24lk pay ile ilk sradadrlar.
Rasyonel (Doru) antibiyotik kullanm; maksimum tedavi etkinliini, en az diren
gelitirme riski oluturacak ekilde ve en az maliyetle elde etmektir.
Antibiyotik kullanma endikasyonlar
Antibiyotikler balca tedavi ve proflaksi amacyla kullanlrlar. Antibiyotiklerin tedavi
amal kullanm iin, enfeksiyon hastalnn mikrobiyolojik ve klinik olarak gsterilmesi
gerekir. Ancak mikrobiyolojik teyit her zaman mmkn deildir ve bazen enfeksiyon
kltr sonucu beklenemeyecek kadar ciddidir. Bu durumda enfeksiyon etkeni ve
duyarllk paterni gsterilememise antibiyotik seimi tecrbeye dayal (ampirik) olarak
yaplacaktr. Hastada etkeni saptamadan antibiyotik balama endikasyonlar olarak fokal
enfeksiyonlarn varl (pnmoni, riner enfeksiyonlar, menenjit), immnsupresif
hastalardaki enfeksiyonlar (febril ntropenik ate), sepsis ve akut enfektif endokardit
varl gibi ciddi enfeksiyonlarn varl saylabilir. Bu hastalarda tedavi ncesinde gerekli
kltr ve laboratuvar incelemeleri iin rnek almnn yaplmas gerekmektedir.
Enfeksiyon gelimesi muhtemel durumlarda bu enfeksiyonu nlemek amacyla
antibiyotik kullanlmasna profilaksi amacyla kullanm denilir. Profilaktik antibiyotik
kullanm cerrahi proflaksi (perioperatif antibiyotik proflaksisi) ve medikal proflaksi olarak
ikiye ayrlr. Medikal proflaksi baz hastalarda baz ilemler srasnda gelimesi
muhtemel enfektif endokardit ve ARA gibi problemlerin nne gemek iin uygulanabilir.
Ayrca stmann endemik olduu blgeye ziyaret edeceklerin korunmas gibi baz
durumlarda da uygulanmaktadr.
Antibiyotik kullanmnn genel prensipleri
Tedavi amacyla antibiyotik kullanmna karar vermek iin hastada enfeksiyon hastal
bulunduu gsterilmeli yada kuvvetle tahmin edilmelidir. Bu nedenle tek bana bir kltr
pozitiflii olmas, ayet klinik olarak desteklenmiyorsa, kolonizasyon yada
kontaminasyon kabul edilmelidir ve antibiyotik kullanm endikasyonu olarak kabul
edilmemelidir. Ayn ekilde ate tek bana antibiyotik tedavisi iin yeterli endikasyon
deildir. nk ate yapan enfeksiyon d birok neden vardr. Antibiyotik kullanm ile
tedaviden tanya gitmek de hibir zaman tanda kullanlmas gereken yntemlerin yerini
almamaldr. Klinik olarak enfeksiyonun varlna karar vermek de her zaman kolay
olmamaktadr. Viral enfeksiyonlar, kollajen doku hastalklar ve malign hastalklardaki
klinik belirti ve bulgular bakteriyel enfeksiyonlara benzeyebilir ve bazen bakteriyel-viral
ayrm yaplamayabilir. Tany desteklemek amacyla tedaviye karar vermeden nce
hastalarda yeterli laboratuvar inceleme yaplmas gerekir.
Antibiyotik tedavisi balanrken etken yada muhtemel etkenin belirlenmesi gerekir.
Bunun iin; Gram boyama yaplmas, kltr rneklerinin alnmas, gerekli serolojik
testlerin ve tanya ynelik dier incelemelerin yaplmas gerekir. Tedavi srasnda ve
sonrasnda da gerek duyulduu zaman bu ilemler tekrarlanmaldr. Kltr rneklerin
alnmas ve incelenmesi daha sonraki tedavileri ynlendirme asndan da nemlidir
Muhtemel etkenin/etkenlerin tahmin edilmesinde hastann ya, immn durumu, kronik
hastalk varl, tahmin edilen etkenin daha nceki antibiyotik duyarllk paterni,
enfeksiyonun hastane dnda veya hastanede gelimi olmas, yaplan invaziv
giriimler/sonda vb. yabanc cisim varl ve daha nce kullanlan antibiyotikler gibi
bilgiler dikkate alnmaldr. Tan koymada ve enfeksiyonun seyrini takipte en uygun
laboratuvar testleri bilinmelidir.
Ampirik antibiyotik seimine karar verirken kullanlacak antibiyotiin olas etkene invitro
etkinlii bilinmelidir. Ayrca hastanede ve yaanlan blgede bakterilerin duyarllk
paternleri de bilinmelidir. Kullanlacak antibiyotiin yan etkileri ve alternatifleri dikkate
alnmal, antibiyotiklerin enfeksiyon alanndaki konsantrasyonlar gz nnde tutulmaldr.
Menenjit, beyin absesi ve enfektif endokardit gibi enfeksiyonlarda bu ok nem arz
etmektedir. Yeterli konsantrasyona ramen aminoglikozitlerin asit ortamda inaktive
olmas gibi antibiyotiklerin etkinliini deitiren durumlara dikkat edilmelidir.
Antibiyotik seiminde antibiyotiklerin fiyatlar da dikkate alnmaldr. Bunu yaparken
sadece kutu ba maliyeti hesaplamak yeterli deildir. Tm tedavi komponentlerinin
maliyetleri hesap edilmelidir. Bu durumda ila maliyetine yat maliyeti, hemire hizmet
maliyeti ve ilacn kullanmn ve yan etkilerini takip iin gerekli ek maliyetler de dier
tedavi masraflar da eklenmelidir. Hastann ilacn kullanmna gstermesi beklenen uyum
da nemlidir. Bunda ilacn kullanm yolunun da katks vardr.
Antibiyotik kullanmaya balamadan nce; antibiyotik kullanma endikasyonu belirlenmeli
ve kltr alnm olmaldr. Hangi mikroorganizmalarn etken olabilecei ve hangi
antibiyotiin en iyi seenek olduu belirlenmelidir. Kombinasyon yapmak gerekli midir
sorusuna cevap verilmelidir. Seilecek antibiyotiin farmakolojik zellikleri dikkate
alnmaldr. Gz nne alnmas gereken konak faktrleri irdelenmelidir. Tedavi
srasnda diren geliebilecei de unutulmamaldr.
Ampirik antibiyotik seimi
Etken belirlenmeden antibiyotik kullanmaya balanmas ampirik antibiyotik kullanmdr.
Ampirik antibiyotik kullanmnda lokal antibiyotik duyarllk verilerini dikkate almak
gerekmektedir. Diren paternleri lkeden lkeye, ayn lke iinde blgeden blgeye,
ayn ehirde hastaneden hastaneye ve ayn hastanede nitede niteye deiebilir.
Blge yada lke verileri faydaldr ama tek bana ampirik tedavi iin yeterli olmazlar.
Antibiyotiklerin kullanm yollar
Antibiyotiklerin byk ounluu oral yada paranteral kullanlr. Geleneksel bakta ciddi
enfeksiyon=parenteral kullanm eklinde bir yaklam vardr. nceden biyoyararll
gvenilir olan oral antibiyotikler yoktu. O nedenle kritik durumlarda oral tedavi imkansz
gibiydi. Daha sonraki yllarda iyi emilen oral ajanlar gelitirildi. Paranteral tedavi daha
yksek ve uzun sreli serum ve doku dzeyleri elde etmek isteniyorsa kullanlmaktadr.
Ayrca ciddi enfeksiyonlarda paranteral tedavi daha iyidir.
Oral tedavide IV kullanmla oluan damar yaralanma riskleri ortadan kalkar. Hastalar
hastanede daha ksa kalabilir, hemire bakm sresi ksalr ve dier ek masraflar azalr.
Parenteral antibiyotikler yeterli ve hzl kan dzeyi salamak iin ciddi enfeksiyonlarda
seilmelidir. Oral antibiyotik tedavisi ise farenjit, deri enfeksiyonlar, riner sistem
enfeksiyonlar, mikoplazma pnmonisi gibi durumlarda uygulanabilir. Ayrca oral tedavi
parenteral tedaviyi takiben tedavi sresini tamamlamak iin kullanlabilir.
Antibiyotiklerin optimum kullanm sreleri
Genellikle optimum tedavi sresini bilmek zordur. Tedavi sreleri tek dozdan aylar sren
tedavilere kadar deiebilmektedir. Baz klinik tablolarda daha ksa daha yksek doz
kullanm olabilir. Ciddi enfeksiyonlarda minimum antibiyotik kullanm sreleri
belirlenmitir.
Buna gre tberklozda en az 4-6 ay, ampiyem/akcier absesinde 4-6 hafta,
endokarditte 4 hafta, osteomiyelitte 4 hafta, atipik pnmonide 2-3 hafta, pnmokoksik
menenjitte 7 gn, pnmokoksik pnmonide 5 gn antibiyotik kullanlmaldr.
Antibiyotiklerin etkinliinin takibi
Antibiyotiklerin etkinliinin takibi gerekir. Bunun iin erken cevabn gzlenmesi gerekir.
Bu rutin olarak yaplmaldr. Antibiyotiin etkili olduunun nemli bir gstergesi nceden
pozitif olan kltrlerin tedavi srasnda ve sonrasnda negatif hale gelmesidir. Hastann
tedaviye cevap vermesi nemlidir. Antibiyotik tedavisi baladktan sonra klinik cevap
izlenmelidir (ate, genel durum vb.). Eer mmknse baz antibiyotiklerin serum
bakterisidal aktiviteleri llmelidir. Bu zellikle enfektif endokardit ve bakteriyemi gibi
durumlarda gerekebilir. Antibiyotik tedavisine hastann verdii cevaba gre antibiyotik
dozu azal
